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电子健康档案平台

发布时间：-0001-11-30 发布人：选软件网 168

实施居民健康档案项目，是对《广东省城乡居民健康档案等9个项目实施方案》规定的内容的总结和展现。建立居民健康档案项目规划如下：

一、项目总目标

到2020年，城乡居民建立健康档案率达100％的目标，分几阶段实施：

阶段：到2009年底，城市居民建立健康档案率达30％，农村居民建立健康档案率达5％；健康档案使用率达50％，合格率达80％以上；

第二阶段：到2010年底，城市居民建档率达50％，农村居民健康档案建档率达30％；健康档案使用率达60％，合格率达80％以上；

第三阶段：到2011年底，城市居民建档率达70％以上，农村居民健康档案建档率达50％以上；健康档案使用率达70％，合格率达90％以上；

第四阶段：到2020年底，实现全民建档，健康档案使用率达80％以上，合格率达100％。

二、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

三、实施机构

社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站。

四、服务内容

（一）居民健康档案内容。

1、居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

2、个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

3、健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

4、重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

5、其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。

6、农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等社会经济状况等信息。

（二）居民健康档案的建立。

1、辖区居民到社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

2、通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3、将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。

（三）居民健康档案的使用。

1、已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

2、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。

3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4、所有的服务记录由责任医务人员或档案室管理人员统一汇总、及时归档。

5、农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。

五、服务流程

（一）确定建档对象流程图。

（二）居民健康档案管理流程图。

六、平台产品概述

根据对各地区域卫生信息化发展目标和需求的分析，基于健康挡案的区域卫生信息平台建设应该是在各地目前各医疗卫生机构信息系统的基础上构建一个基于卫生信息数据中心同于EHR数据中心，制定统一的标准，有效整合医疗卫生业务应用系统，形成一个互联互通的医疗卫生业务协作网络。平台总体架构如下图所示：

图示系统总体架构图

系统总体架构分为两个层次：区域卫生管理层和辖区卫生机构层。

区域卫生管理层表示区域卫生信息平台的管理中心，在实际应用中可以是一个区县级卫生信息数据中心，也可以是更高一级的数据中心。区域卫生管理层主要提供一系列服务，作为服务于卫生医疗区域（如省、地区、县市卫生管理机构）的单一实例而存在，主要服务组件包括注册服务、公卫数据服务、医疗数据服务、全程健康档案服务、数据仓库服务等。

辖区卫生机构层，是指在所管辖的区域范围内相关医疗卫生机构（包括三级医院、二级医院、社区卫生服务中心、公共卫生机构等）所有业务应用系统，这些系统生成、收集、管理和使用那些可以公布在与区域范围内居民相关的健康数据，包括临床医疗数据、健康档案数据、公共卫生管理数据等。这些系统分布在所有为居民提供医疗卫生机构的服务点，为广大老百姓提供各类健康服务。

七、三维健康档案信息模型

是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问题、卫生服务活动（或干预措施）作为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问题、针对性的卫生服务活动（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

维为生命阶段：按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划分为若干个连续性的生命阶段，如婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、青年期、中年期、老年期等八个生命阶段。也可以根据基层卫生工作实际需要，按服务人群划分为：儿童、青少年、育龄妇女、中年和老年人。

第二维为健康和疾病问题：每一个人在不同生命阶段所面临的健康和疾病问题不尽相同。确定不同生命阶段的主要健康和疾病问题及其优先领域，是客观反映居民卫生服务需求、进行健康管理的重要环节。

第三维为卫生服务活动（或干预措施）：针对特定的健康和疾病问题，医疗卫生机构开展一系列预防、医疗、保健、康复、健康教育等卫生服务活动（或干预措施），这些活动反映了居民健康需求的满足程度和卫生服务利用情况。

三维坐标轴上的某一区间连线所圈定的空间域，表示个人在特定的生命阶段，因某种健康或疾病问题而发生相应的卫生服务活动所记录的信息数据集。理论上一份完整的健康档案是由人从出生到死亡的整个生命过程中所产生和记录的所有信息数据集构成。

八、平台功能介绍

1、该系统的研发以居民个人健康档案为基础、家庭档案为单元、社区档案为区块、区域档案为中心，实现连续、全方位的健康档案动态管理。个人档案提供个人基本人口学资料、行为生活习惯、既往病史、主要健康问题、就诊、体检和健康影响因素等资料的管理，系统功能包括档案的新建、更新、查询与浏览等。居民个人健康档案与家庭特征结合构成家庭健康档案，而家庭健康档案与社区特征结合则构成社区健康档案，通过电子健康档案交换平台汇聚到电子健康档案数据中心。

2、系统实现区域内档案迁移的管理，包括迁入、迁出。根据时序多维空间模型，实现一个人从出生至死亡，从不同主要健康问题的角度，展现卫生服务措施或干预措施的管理。

3、系统实现与专科（综合）医院的双向转诊，完成就诊记录、转诊记录实时补充个人健康档案，是实现“活”档案的重要途径，从而实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的目的。

八、平台应用效果

1、率先实现全市居民健康档案的数字化管理。

2、为全市居民提供了统一的电子健康档案服务。

3、为全市居民优化了医疗服务和质量。

4、加强卫生行政主管部门对医疗卫生资源管理。