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【社区慢性病管理】慢性病社区管理流程

时间:2023-01-16来源:大爱健康科技河北有限公司

慢性病全程是一种非传染性疾病,不是特指某一种疾病,而是对一类疾病隐匿,病程长,且病情迁延不愈.

常见的慢性病主要有心脑血管疾病癌症糖尿病、慢性呼吸系统疾病,其中心脑血管疾病包含高血压、脑卒中和冠心病

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目前我国社区慢性病管理尚处于探索阶段,干预模式还不够成熟和完善,需要广大社区卫生服务工作者不断探索和实践。

慢性病社区管理流程

(一)组织管理流程

1.健全完善制度

社区卫生服务机构要依据政府卫生部门下达的慢性病防控任务,结合服务辖区的人口学情况、慢性病流行病学情况和居民健康状况,制订本单位落实慢性病防控任务的细化方案。

2.构建慢性病管理团队

按照慢性病防控任务具体要求,融入家庭医生签约式服务任务,构建慢性病管理团队,每个团队包括1名全科医师、1名公卫医师和1名社区护士,为居民提供集预防、治疗、康复于一体的健康管理服务。

3.明确团队服务范围和协作机制

每个团队覆盖2~3个社区居委会,建立以社区为单位、以户为网格、各团队成员分片包干管理的服务模式。

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(二)业务工作流程

1.建立档案

慢性病患者档案内容包括主要健康问题,长期用药,主要疾病及目前健康状况(并发症、伴发症)各项化验检查(逐步完善)、生活方式,进行综合评估,提出诊断、治疗、健康指导计划。

可建立在社区居民健康档案的基础上,依托社区卫生信息系统提高建档效率。要做好档案的编码和管理,以便于实施个体化医疗服务和群体性社区健康管理。

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2.采集信息

个人信息主要是系统地记录管理对象健康状况,问卷内容包括个人一般情况、生活行为状况与既往史、家庭生活史和疾病基本信息、危险因素及相关检查信息等。

3.实施评估

定期对患者疾病状况及各个健康管理指标展开评估,评估患者的健康状况,以便于慢性病管理团队及时掌握患者健康状况,便于患者清楚自身存在的健康危险因素和自身疾病进展情况。

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4.制订方案

根据慢病病人的身体指标,生活方式如饮食,运动,心理,睡眠等,找到引起慢病的可改变因素,为患者制订具有针对性的综合干预方案。有助于慢病的控制,延缓并发症的发生、

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5、健康教育

(一)高血压、糖尿病相关知识的宣传,如:高血压的标准,高血压的危害,定期监测血压。

(二)不良生活方式的干预,低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。



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