泰坦号事件拉响风险管理警报！|含详细8D案例_资讯

泰坦号事件拉响风险管理警报！|含详细8D案例

发布时间：2023-06-30 发布人：江苏海岸线软件科技有限公司 381

泰坦号悲剧重临？

设计缺陷揭开恐怖真相

一家企业要是没有风险意识，会造成什么后果？

最近，一则噩耗在中外社媒上引起轩然大波：失踪多天的深海“泰坦”号潜水器遭遇灾难性内爆，5位乘员全部罹难，最小的一位年仅19岁。

有网友用AI模拟了潜水器内爆瞬间，场面异常惊心，让人不忍细思舱内乘客那一瞬的痛苦程度。曾执导《泰坦尼克号》的导演詹姆斯·卡梅隆也就此事发声，指责泰坦号设计和制造商海洋之门公司罔顾安全警告，一意孤行酿成悲剧。

卡梅隆的指责并非空穴来风。事后，人们抽丝剥茧，梳理出了此次事故的几个重要原因：

# 泰坦号采用了“打折扣”的材料——一种在深海应用方面较新的碳纤维材料，更坚固更轻但也更容易在压力下崩溃

# 海洋之门公司明确知道材料存在安全隐患，故开发了一个“声学检测系统”——简单来说，利用升学传感器来“侦听船体中碳纤维恶化的声音”

# 潜水器舱室空间的特殊设计增加了中部的压力载荷和分层载荷

#整个潜艇用一个游戏手柄操作

# 只取得了水下1300米适航地认证，但没进行4000米认证

# 公司前海洋业务主管在向公司高管提交了一份关于泰坦号潜水器的质量控制报告、表明其担忧之后却被公司予以解聘处理。

桩桩件件荒谬得让人咋舌，令人痛心。海洋之门CEO甚至还在此前采访中夸下海口：“测试做完后，我坚信潜水艇无懈可击。”

这究竟是对生命的漠视之恶，还是仅仅是一场残酷的无心之失？无论是哪一种，都需要身为“看客”的我们打起精神聆听警钟。

假如...重做泰坦号FMEA和8D

会怎么样？

身为制造业相关从业者，笔者看过太多本质上相似的悲剧了，万幸，企业们也在这些教训中渐渐意识到了风险管理、质量管理与企业经营的重要性。

为什么把这三个一起说？因为这三者本就是你中有我、我中有你的关系。

企业在经营发展过程中面临着各种各样的风险，他们来自于市场竞争（产品质量/产品创新）、技术变革、自然灾害、政策变化等潜在或实际方面，一旦无视风险根源、放纵风险产生，就有可能造成财务损失、声誉损害以及更严重的生产事故、安全事故。

本次泰坦号灾难，根源自致命的设计质量缺陷，成型于海门公司明知风险存在却全然不在意的轻率态度，最终酿成泼天大祸。

假设海洋之门从一开始就端正态度不曾懈怠，在研发及生产制造的整个过程中做到充分的监察、预防、反馈、校正，严格制定对应解决方案,也合理地利用不同工具和方式——比如，在使用新的碳纤维材料时，及时通过FMEA去分析潜在的失效以及可能的影响（内爆），那么可能就会制定更完善的措施，做更充分的试验，从而规避这场灾难。

又或者，在收到海洋业务主管的质量控制报告时，及时地重视，开展8D，进行充分的根因分析，找到遏制措施，将故障或潜在失效按在萌芽状态，从而确保深潜前的泰坦号是真正“坚固和安全的产品”。那么，会不会这场惨剧就不会发生？

遗憾的是，假设在既定的事实面前无济于事，事前预防已来不及，为了避免同类问题再次发生，我们需要在痛心中找一些“启示”——哪怕它看起来相当微小。

回到本章节最开始的问题：已知风险不可避免，企业又当如何？我们尝试给出一个回答：对每一个最小单位实现精准细微的管理。

可以这么认为，各行各业尤其是制造行业，质量管理与企业经营最终导向的结果和目标之一，便是风险的降低。同样，风险意识的植入，也促使我们重新审视质量工具的价值。前文提及的FMEA也好，下文要讲案例的8D也罢，都在这个范畴里。

我们都知道，8D已经被广泛应用在各行各业业尤其是汽车行业内，它能通过团队协作方式+结构化的理念，帮助企业彻底解决质量问题。毫无疑问，这个“彻底”是要打上引号的——8D报告真的得到有效应用了吗？相同问题不会再次发生了吗？客户投诉、安全事故可以在迹象初露时就得到遏制吗？

不要让8D只是某种看起来完整严谨的报告，不要让它只躺在领导们的桌子上，不要让它成为一种耗时又无用的形式傀儡，我们要让它活起来、用起来。

重新定义风险思维下的8D

何为8D？8D是一种团队导向的问题解决方法，是一个进行问题改善的科学工具，也是一种用于探索原因、解决问题的系统化流程。基于风险思维做8D，就是要从被动变主动，要让措施从反推到内置，让经验知识沉淀固化。

但8D只是一种手段，任何一种工具都有其自身的价值边界，8D分析出来的验证措施还是得借助其他工具来进行下一步工作。

我们先聊一下8D本身，这里引入一个案例：A公司从事磁性材料研发、生产和售后工作，最近收到客户投诉，指A公司提供的一批产品出现尺寸超差，要求为10.5±0.15mm，实际测量数值却为10.68mm、10.69mm，不良率高达30%。

针对该项投诉，A公司在第一时间在公司内部和顾客现场处确认了部分产品确实存在尺寸超差，并进行了紧急的换货、报废处理，初步定位不良原因为“烧结位置变化导致产品整体上限偏大”。

而在此前的8D报告中，产品不合格的根本原因却存在模糊存疑情况。8D报告并没有提供烧结炉内不同位置点的实际温度，也就是说，现场并没有记录烧结炉内上层和中间层的实际温度，所以，最开始分析的不合格品产生原因是不准确、无证据的。

后续，A公司耗费3个月时间对炉温进行监测，实际炉温测量数据显示炉温变化2℃，烧结尺寸仅变化0.01-0.02mm，绝对不会超过0.05mm。这又进一步表明，最初的不合格品产生原因不仅是不准确，更是不正确的。

过数次测试检验之后，最终发现了产品设计（成型尺寸设计不合理）、烧结炉温工艺设计（公司工艺规定不合理）以及统计方式应用（作业指导书仅规定按需进行首检而非满足规范）三者皆存在不足情况。

当然，A公司最后还是妥善处理好了本次顾客投诉，但显现的问题还需解决。

·在失效原因分析方面存在薄弱处

·8D报告并未在风险思维的基础上进行编撰

·在产品设计、工艺设计、检验方法等方面存在不足

考虑到这些问题，在后续开展8D工作时，可以在原来的8D工作之后增加2个步骤：

1、增加对风险措施有效性的分析与评价（对问题的反思）。在顾客投诉之前，率先对措施有效性进行分析评价

2、增加新风险评估及应对。在提出纠正及预防措施后需要对引入的新风险源进行识别、分析和评价，并提出应对措施。

8D分析出验证措施之后还没结束，要想无限接近零风险，我们还需要让它流动起来并形成PDCA闭环，让相关知识裂变复用。

依托海岸线链企云平台全面质量管理基座，构建灵活自主定制化的管理体系，就能够让你达成这个目标——8D分析后的处理措施在验证后将自动保存至FMEA经验库，辅助优化更新标准和检验规则，随后将一并同步至质量管理系统（PQM）中。同样，FMEA和生产检验中遇到的问题也将流向问题管理，进行8D处理。

持续的PDCA循环大有门道且至关重要，能提高企业质量管理体系的有效性，保持产品和服务的稳定性。千里之堤溃于蚁穴，只有人人严肃对待问题、严肃改进问题，我们才有希望减少、避免甚而消除泰坦号悲剧。

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